Reimatoīdā artrīta (RA) ārstēšanas grūtības ir saistītas ar hronisku autoimūnu iekaisumu veidošanos locītavu sinoviālajā membrānā un agresīvas sinovīta veidošanos, kas iznīcina mazo un lielo locītavu galvas locītavu skrimšļus un kaulu audus. Slimība ir progresējoša dabā, pastāvīgi saglabājot iekaisuma aktivitāti daudzus gadus un gadu desmitus [1]. Nesteroīdie (NSAID) un steroīdu (GC) pretiekaisuma līdzekļi nodrošina tikai īslaicīgu sāpju un klīnisko aktivitāšu izpausmju samazināšanos. RA sastopamības maksimums ir 45–55 gadi, kas ārstam rada papildu grūtības. RA pacientiem daudzus gadus ir nepieciešama pastāvīga pretiekaisuma terapija. Vecāka gadagājuma kontingents ir paaugstināta NSPL komplikāciju attīstības riska grupa un saistībā ar vecumu, kā arī saistībā ar bieži sastopamo saslimšanu un narkotiku lietošanu to cēloņiem [2]. Bāzes (lēnas darbības) pretiekaisuma līdzekļi (DMARD) dažos gadījumos var izraisīt RA klīnisko remisiju attīstību, bet tie vairāk nekā NPL un GK nomāc sinovīta aktivitāti un palēnina iznīcināšanas progresēšanu [3]. Tomēr konkrēta pacienta ārstēšana 10-20 gadus prasa ne tikai efektīvu slimības galveno izpausmju nomākšanu, bet arī iespēju ilgstoši lietot šo narkotiku. Lielākā daļa DMARD (zelta sāļi, D-penicilamīns, alkilējošie citostatiķi) RA ir ļoti efektīvi, tomēr tikai 30–50% pacientu vairāk nekā 12 mēnešus panes šo terapiju. Turklāt, tā kā dažu no šīm zālēm (zelta sāļi, D-penicilamīns, ciklofosfamīds, prospidīns) ārstēšanas ilgums palielinās, attīstās smagas un potenciāli dzīvībai bīstamas komplikācijas (“zelta” niere, “zelta” plaušu, membrānas glomerulonefrīts, myasthenic sindroms, zāļu izraisīta lupus). hemorāģiskais cistīts, urīnpūšļa vēzis utt.). Pēdējos gados metotreksātu RA lieto visbiežāk kā DMARD, kas ir saistīts ar tā efektivitāti vairumā pacientu un relatīvi laba tolerance daudzos mēnešos un gados lielākajā daļā pacientu. Sulfasalazīns arī ir labi panesams RA, bet tas ir ļoti efektīvs slimības seronegatīvajos variantos, ne vienmēr ir iespējams panākt 50% uzlabojumu saskaņā ar Amerikas Reimatoloģijas koledžas (ACR) kritērijiem ar aktīviem seropozitīviem variantiem. Tāpēc, kā arī plaquenil, sulfasalazīns galvenokārt tiek izmantots RA pamata terapijas kombinācijā. DMARD toksicitātes pakāpi nosaka ne tik vieglas vai vidēji smagas nevēlamas blakusparādības, kurām nepieciešama tikai īslaicīga ārstēšanas pārtraukšana, kā arī zāļu galīgās izņemšanas biežums nepanesības dēļ. Tāpēc efektīva metožu izstrāde un drošākā terapija ir ļoti svarīga ārstiem, reimatologiem.

Veicina RA galvenās patogenezes izpēti un izpratni par aktivēto T-limfocītu proliferācijas nozīmi, izraisot paaugstinātas jutības reakciju veidošanos Th1 mehānismā (TNF-a, IFNg, IL-2, IL-12 sintēze) [4], kas emitē starpniekus, kas regulē B funkcijas. - - šūnas, makrofāgi, fibroblasti (proinflammatorisko mediatoru sintēze) ļāva noteikt šo šūnu galveno lomu reimatoīdā sinovīta attīstībā un progresēšanā [5,6].

Leflunomīds (Arava) (ko ražo farmācijas uzņēmums Aventis, Vācija) ir zāles, kas speciāli paredzētas RA ārstēšanai, kas inhibē fermenta dehidroorotāta dehidrogenāzi, kas nepieciešama uridīna monofosfāta sintēzei. Pirimidīna nukleotīdu sintēzes samazināšanās izraisa aktivētu T-šūnu proliferācijas inhibēšanu šūnu cikla G1 fāzē [7]. T-šūnu autoimūnās atbildes reakcija ir mainījusies: proinflammatorisku citokīnu sintēze tiek inhibēta, antivielu sintēze tiek samazināta ar B-šūnām [8]. Leflunomīda ietekmē NF-kb transkripcijas faktors tiek inhibēts [9] (faktors, kas nepieciešams gēnu kodēšanai, kas kodē proinflammatorālo mediatoru sintēzi), COX-2 inhibīcija [10], adhēzijas molekulu sintēze [11], citokīnu TGFb ražošanas pieaugums [12], bloķē T- un B-limfocītu izplatību.

Leflunomīds ir „prodrug”, kuņģa-zarnu traktā un plazmā tas ātri pārvēršas par aktīvu metabolītu - malononitrilamīdu (A77 1726), kas atšķirībā no leflunomīda ir atvērts aromātiskais gredzens. Leflunomīda terapeitiskā aktivitāte ir atkarīga no aktīvā metabolīta A77 1726 iedarbības. A77 1726 ietekmē šūnu skaits nesamazinās. Leflunomīds neietekmē cilvēka fagocitozi [13] un nemazina IL - 4 vai IL - 2 receptoru veidošanos [14]. Visas iepriekš minētās īpašības ļauj ārstēt leflunomīdu kā imūnmodulatoru, nevis kā imūnsupresantu [15]. Turklāt leflunomīds spēj inhibēt COX-2 sintēzi, kas ietekmē prostaglandīnu līdzsvaru iekaisuma zonā [10,16].

Leflunomīda eliminācijas pusperiods ir no 14 līdz 18 dienām. Atvasinātā narkotika caur nierēm un kuņģa-zarnu traktu vienādās proporcijās [17,18]. Ārstēšanas ar leflunomīdu blakusparādības novērotas> 5% pacientu un galvenokārt ir vieglas vai vidēji smagas [17,19]. Saskaņā ar mūsdienu datiem leflunomīda lietošana nav saistīta ar paaugstinātu ļaundabīgo audzēju risku [20]. 1998. gada septembrī Leflunomīdu apstiprināja ASV Pārtikas un zāļu pārvalde lietošanai RA; kopš tā laika pasaulē ir vairāk nekā 200 000 pacientu, kas lieto zāles RA ārstēšanai [21].

Arava (leflunomīds) nesen tika lietots RA ārstēšanai mūsu valstī. Mūsu iepriekšējos amatos [22] mēs iepazīstinājām ar pieredzi šīs zāles ārstēšanā 50 pacientiem ar aktīvu RA 18 mēnešus. Līdz šim ir gūta pieredze, ārstējot pacientus ar RA 3 vai vairāk gadus, ko mēs vēlētos atspoguļot šajā rakstā.
Arava tika nozīmēts 50 pacientiem ar aktīvu RA. Šo pacientu grupu galvenokārt pārstāvēja sievietes (92% pacientu); 84% pacientu bija seropozitīvi reimatoīdajam faktoram (RF); pacientu vidējais vecums bija 54,5 ± 12,4 gadi; 30% pacientu RA ilgums Aravas iecelšanas laikā bija mazāks par 3 gadiem, 46% - 4–10 gadi un 24% - vairāk nekā 10 gadus. 70% pacientu tika reģistrēti III - IV radiogrāfijas posmi. Izņemot divus pacientus, RA aktivitāte bija II - III pakāpe, un saskaņā ar Eiropas Antireimatiskās līgas (EULAR) kritērijiem, izmantojot Slimību aktivitātes rādītāju (DAS), visiem pacientiem bija vidēja un augsta RA aktivitāte. Ārstēšanas sākumā 35 pacientiem (70%) bija ārpus artikulārās izpausmes, un tie bija: vispārējās institucionālās izpausmes (drudzis, limfadenopātija, anēmija, svara zudums) 56%, reimatoīdo mezglu skaits 14%, vaskulīta un polineuropātijas izpausmes 44% pacientu. Vienā gadījumā notika Sjogrena sindroms, 1 - konstatēts perikardīts un 1 - miokardīts.

33 šīs grupas pacienti (66%) bija vecāki par 50 gadiem. To vidējais vecums bija 61,03 ± 8,17 gadi (M ± d), bet 15 pacienti (46%) bija jaunāki par 60 gadiem, 11 pacienti (33%) bija jaunāki par 70 gadiem un 7 - (21%). - vecāki par 70 gadiem. 88% vecāka gadagājuma pacientu bija seropozitīvi attiecībā uz reimatoīdo faktoru (RF), 75% pacientu bija DAS slimības aktivitāte un augsta pakāpe, arāras terapijas sākumā tika konstatētas ārpus artikulārās izpausmes 64%. Vecāka gadagājuma pacientu vidū 14 pacientiem novēroja gremošanas orgānu patoloģiju: kuņģa čūla vai 12 divpadsmitpirkstu zarnas čūla anamnēzē 3 un 4 pacientiem; erozijas gastrīts 2 pacientiem; 6 pacientiem tika konstatēta žultsakmeņa un hroniska holecistīta klīniskā un ultraskaņas pazīmes. Urogenitālo patoloģiju galvenokārt pārstāvēja urolitiāze (10 pacienti). 5 gadījumos tika konstatētas sieviešu dzimumorgānu slimības: dzemdes fibroīdi, endometrioze - attiecīgi 4 un 1 pacientam. 2 pacientiem bija hronisks vienkāršs bronhīts bez paasinājuma, 1 bija bronhektāze, 1 pacientam anamnēzē bija infiltratīva tuberkuloze. Arteriāla hipertensija parādījās 13 pacientiem.
Zāles tika ievadītas saskaņā ar standarta shēmu: pirmās 3 dienas ar 100 mg dienā, pēc tam pie 20 mg dienā. Dažiem pacientiem deva īslaicīgi samazinājās līdz 10 mg dienā. neiecietības reakcijas. Arava efektivitāte tika novērtēta pēc tās ietekmes uz RA aktivitāti un progresēšanu.

Artikulāro sindromu smagums (sāpīgo un iekaisušo locītavu skaits, sāpju intensitāte un vispārējais veselības stāvoklis tika novērtēts ar vizuālo analogo skalu, Ritchie indekss), rīta stīvuma ilgums, pacientu funkcionālais stāvoklis (Lee tests, veselības anketa - HAQ), rentgenstaru progresija tika novērtēta ar mūsu modificēto Sharpe metode [23], kurā tiek uzskaitīts eroziju skaits rokās un kājās un locītavas telpas sašaurināšanās pakāpe; lai novērtētu sabrukuma progresēšanas ātrumu un locītavu lūzumu samazināšanos, tika izmantots progresēšanas koeficients (CR.). Ārstniecisku izpausmju klātbūtne un dinamika tika novērtēta klīniski un izmantojot rentgenogrāfiskās un ultraskaņas metodes. Laboratorija novērtēja ESR, CRP, kā arī bioķīmiskos, klīniskos asins parametrus un urīna analīzi.

Lielākā daļa pacientu arava efekts parādās 4–5 nedēļas pēc terapijas sākuma. Pēc 1 mēneša ārstēšanas aktivitāšu rādītāju samazināšanās par 20–70% novērota 24% pacientu un pēc 4 mēnešiem - jau 72% pacientu. Turklāt pusei pacientu līdz 4. terapijas mēnesim efektivitāte sasniedz 50–70% uzlabojumu (labas un ļoti labas ārstēšanas sekas). Pēc 12 mēnešu ārstēšanas Arava efektivitāte ir novērota vairāk nekā 90% pacientu un saglabājas tādā pašā līmenī, turpinot ārstēšanu ilgāku laiku.

Novērtējot slimības aktivitātes indeksa (DAS) dinamiku dažādās modifikācijās [27,28,29,30] - DAS3, DAS4, DAS28, var redzēt, ka pēc 6, 12, 18, 24 un 36 mēnešiem Arava ievērojami samazināja slimības aktivitāti, un DAS samazinājuma smagums atbilda labajai terapijas ietekmei (EULAR kritēriji). Tātad pēc 6 mēnešiem ilgas ārstēšanas ar Arava klīniskā un laboratoriskā remisija saskaņā ar EULAR kritērijiem tika sasniegta 13% (DAS28) - 30% (DAS4) pacientiem, pēc 12 ārstēšanas mēnešiem vairāk nekā 1/4 pacientu, un pēc 1,5 gadiem - vairāk nekā 50% pacientu, kas sakrīt ar Arava efektivitāti ar ACR kritērijiem.

Jāatzīmē, ka vairumā pacientu Arava efektivitāte saglabājas sāpju un iekaisumu locītavu skaita samazināšanās līmenī, ESR un CRP līmenī un ārstēšanas laikā 3 gadus. Salīdzinot attīstības ātrumu un Arava efekta smagumu grupā, kas vecāka par 50 gadiem, ar mūsu visu grupu, kas ārstēta ar Arava (50 pacienti), abās grupās terapijas efektivitāte būtiski neatšķīrās, lai gan pirmais terapijas mēnesis vecāka gadagājuma pacientiem ir nedaudz mazāk izteikts.. Tomēr pēc četrām ārstēšanas nedēļām iekaisušo locītavu skaits (BC) samazinājās par = 20%, un atlikušo locītavu sindroma parametru pozitīvā dinamika saskaņā ar ACR kritērijiem sasniedza mērenu efektu. Gados vecākiem pacientiem sāpju sindroms ir mazāks (Richie indekss - locītavu sāpju pakāpe un sāpju līmenis 100 mm vizuālā analogā skalā - VAS). DAS4 un DAS28 aktivitāšu rādītāju dinamika vecāka gadagājuma pacientu grupā atspoguļo arī līdzīgu Arava efektivitāti dažādu vecumu pacientiem.

Mēs jau esam ziņojuši, ka Arava palēnina rentgena progresēšanu, un jau sešus mēnešus pēc terapijas sākšanas tika konstatēts straujš jaunu eroziju parādīšanās roku un kāju locītavās, bet, lietojot citus DMARD, 12 mēnešus ilga nepārtraukta terapija [22]. Pēc 18 mēnešu ārstēšanas ar Arawa pacientu ar ilgstošu aktīvo RA tika aprakstīts arī kaulu remonta gadījums, pamatojoties uz attīstīto remisiju [31]. Paaugstinot ārstēšanu ar Arawa līdz 36 mēnešiem 3 pacientiem, kaulu eroziju skaits palielinājās minimāli (1-2 reizes vairāk nekā 12 mēnešus), bet citos gadījumos jaunā erozija mazās locītavās nenotika.

Jāatzīmē, ka Arava ir labi panesams gan lietošanas sākumā, gan vēlīnā periodā. Lielākā daļa nevēlamo reakciju rodas pirmo ārstēšanas mēnešu laikā. Vecāka gadagājuma pacientu grupā leflunomīda lietošana parādīja apmierinošu zāļu panesamību, lai gan nedaudz sliktāka nekā pacientu grupā, kas jaunāki par 50 gadiem. 89% pacientu (29 pacienti) konstatēja dažādu nevēlamu blakusparādību attīstību, kuras ne vienmēr bija saistītas ar Arava lietošanu. Gados vecākiem pacientiem biežāk attīstās Arava raksturīgās neiecietības pazīmes. Ādas lokalizācijas (nieze, retāk ar izsitumiem) alerģiskas izpausmes 67% pacientu, kā arī kuņģa-zarnu trakta disfunkcija (caureja, meteorisms, slikta dūša) 16 pacientiem (48%) bija visbiežāk sastopamās un noteikti saistītas ar terapiju. Gados vecākiem pacientiem mēs bijuši spiesti atcelt Arava 6 gadījumos ilgstošas ​​niezes dēļ un 1 gadījumā - atkārtotas caurspīdīgas vidējas intensitātes dēļ, neraugoties uz īslaicīgu ārstēšanas pārtraukumu, samazinot devu līdz 10 mg dienā. un neiecietības simptomu ārstēšana. Personām, kas jaunākas par 50 gadiem, šie nevēlamie simptomi bija mazāk noturīgi un pakāpeniski izzuda bez galīgā Arava atcelšanas. Pusei pacientu, kuriem niezes dēļ tika atcelts Arava, bija bijušas alerģiskas reakcijas pret citām pamata zālēm, kam vajadzētu būt ārstam, lai ārsts būtu uzmanīgāks par šādiem pacientiem. 4 gados vecākiem pacientiem seruma transamināžu, sārmainās fosfatāzes, g-glutamila transpeptidāzes koncentrācija palielinājās vairāk nekā 1,5 reizes, tomēr nekādā gadījumā tas nebija iemesls ārstēšanas pārtraukšanai un tika veikts neatkarīgi. Lielāks matu izkrišana biežāk novērota jauniešiem, bet tas bija arī 5 pacientiem, kas vecāki par 50 gadiem. Samazinot devu vai pārtraucot ārstēšanu līdz 3-4 nedēļām, matu izkrišana apstājās un ārstēšanas atsākšanas gadījumā tas vairs neatkārtojās.

Gripai līdzīgs sindroms (gripas sindroms), kas saistīts ar zāļu lietošanu, izpaužas kā sliktas pašsajūtas, drebuļi, zemas pakāpes drudzis, mialģija un palielināta sāpes locītavās, attīstījās tikai gados vecākiem pacientiem (3 gadījumos) un notika pēc īsas ārstēšanas pārtraukuma.
36 mēnešu ārstēšanas laikā ar Arawa tika reģistrēti 37 akūtu elpceļu vīrusu infekciju gadījumi 11 pacientiem, kuri nebija ilgstoši un neatšķīrās no elpošanas ceļu slimībām vēsturē. 3 pacientiem bija akūtas pneimonijas pazīmes; 1 pacientam bija dubultas hroniskas pielonefrīts. Visos infekcijas simptomu rašanās gadījumos Arawa terapija tika pārtraukta, veikta antibakteriāla terapija. Pēc infekcijas slimības pārtraukšanas leflunomīds tika atsākts. Infekcijas slimību biežums Aravas fonā nebija atkarīgs no pacientu vecuma.
Infekcijas slimību attīstība, pārejoša aknu enzīmu līmeņa paaugstināšanās, īstermiņa nestabila hipertensijas gaita norāda tikai uz iespējamu vai nenovērtējamu saikni ar zāļu lietošanu (ņemot vērā ilgstošu NPL lietošanu, vienlaikus lietotu slimību klātbūtni un vienlaikus lietotu terapiju). Nebija nopietnu infekcijas slimību gaitu, izteiktu aknu darbības traucējumu, pastāvīgu asinsspiediena paaugstināšanos, rezistentu pret antihipertensīvo terapiju. Novērošanas periodā nebija neviena nopietna nevēlamu notikumu.

Literatūrā aprakstīts, ka aptuveni 7–8% pacientu Aravas fonā rodas arteriāla hipertensija [32], bet mūsu pacientu grupā, neatkarīgi no vecuma, šī parādība netika novērota, lai gan 13 pacientiem, kuri saņēma Arava, bija arteriāla hipertensija. un saņēma antihipertensīvo terapiju. Neiropātijas attīstību apraksta, lietojot Arava gados vecākiem cilvēkiem: biežāk - sensoro neiropātiju un, retāk, sensoru-motoru neiropātiju [33,34]. Pacientu vecums bija no 57 līdz 78 gadiem, vidējais ārstēšanas ilgums līdz neiropātijas pirmajām izpausmēm bija 7,5 mēneši. (no 3 nedēļām līdz 29 mēnešiem). Visi pacienti tika ārstēti vienlaikus ar dažādām zālēm, tostarp pretdiabēta līdzekļiem (4), statīniem (2), almitrīnu (1). Pēc leflunomīda lietošanas pārtraukšanas pusei pacientu neiropātijas simptomi samazinājās, pārējos pacientiem tie palika nemainīgi. Diemžēl no šiem ziņojumiem ir grūti saprast šīs patoloģijas saikni ar Aravas devu vai līdzīgu slimību izpausmi (diabētu, aterosklerozi).

Tādējādi Arava ir efektīvs RA slimnieku ārstēšanas pamatlīdzeklis. Iedarbības simptomu attīstības biežums un neiecietības simptomu rašanās biežums gandrīz nav atkarīgs no pacientu vecuma, lai gan vairāk nekā 50 gadus veciem pacientiem nepanesības dēļ mūsu pacientu grupa biežāk bija jāatceļ.

Literatūra

1. Balabanova R.M. "Reimatoīdais artrīts" Rheimatoloģijas rokasgrāmatā M., 1997
2. Nasonov E.L. “Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi reimatiskām slimībām: ārstēšanas standarts”. Russian Medical Journal, 9. sējums, Nr. 7–8, 2001, 265–270.
3. Chichasova N.V. "Dažādu reimatoīdā artrīta kursa variantu ārstēšana" Maskavas medus. Journal, 1997, Nr. 1, 21–26
4. Berner B, Akca D, Jung T, et al. Th1 un Th2 citokīnu analīze, kas ekspresē CD4 + un CD8 + T šūnas reimatoīdā artrīta gadījumā, izmantojot fāzu citometriju. J Rheumatol 2000, 27: 1128.
5. C.M. Weyand. Jauni ieskati par reimatoīdā artrīta patoģenēzi. J Rheumatol 2000; 39: 3–8.
6. Breedveld FC. Jauni ieskati reimatoīdā artrīta patogenēzē. J Rheumatol 1998; 53: 3–7.
7. Chervinski HM, Coln Rg, Cheung P, Webster DJ, Xu Y-Z, Caulfield JP, et al. Imūnsupresants Leflunomīds inhibē limfocītu proliferāciju, inhibējot pirimidīna biosintēzi. J. Pharmacol Exp Ther 1995; 275: 1043–9.
8. Siemasko KF, Chong ASF, Williams JW, Bremer EG, Finnegan A. Imūnsupresīvā līdzekļa leflunomīda B šūnu funkcijas ragulācija. Transplantācija 1996; 61: 635–42.
9. Manna SK, Aggarwal BB. Imūnsupresīva leflunomide metabolīts (A77 1726) bloķē TNF-atkarīgs kodola faktors-kb aktivizācija un gēnu ekspresiju. J Immunol., 1999, 162, 2095–2102.
10. Hamilton L., Voinovic I., Bakhle Y., et al. COX-2 aktivitāte ir spēcīgāka nekā COX-1 vai iNOS indukcija. Br.J.Rheumatol., 1997, 120, 49
11. Kraan, M.C., Reece, R.G., Bargs, F.C. ICAM-1 un MMP-12 ekspresija reimatoīdā audu audos pēc ārstēšanas ar leflunomīdu vai metotreksātu. 63 Ann.Scient. Meet Amer.Coll.Rheumatol., 1999, Boston.
12. Cao W, Kao P, Aoki Y., et al. Jauns imūnmodulējoša medikamenta mehānisms, leflunomīds: imūnsupresīvā citokīna, TGF-bl palielināšana un imūnstimulējošā citokīna, IL-2, nomākšana. Transplaht. Proc., 1996, 28, 3079–3080.
13. Zelinski T, Muller HJ, Scheyerbach R, et al. In vitro oksidēšanās in vitro notiek, neietekmējot virsmas marķiera modulāciju. Aģentu darbības 1994. gada augusts; 41 Spec. Iss.:276–8.
14. Lang R, Wagner H, Heeg K. Ciklosporīna un leflunomīda atšķirīgā iedarbība in vivo: Transplantācija 1995. gada 15. februāris, 59: 382–9.
15. Prakash A, Jarvis B. Leflunomide: pārskats par tā lietošanu aktīvā reimatoīdā artrīta gadījumā. Drugs 1999; 58: 1137–64.
16. Hamilton L., Voinovic I., Bakhle Y., et al. Pretiekaisuma medikaments in vitro COX-2 spēcīgāk nekā COX-1 vai iNOS indukcija. Br.J.Rheumatol., 1997, 120, 49
17. Amitabh Prakash un Blair Jarvis. Leflunomīds - aktīvās RA lietošanas pārskats. Drugs 1999; 58: 1137–1164.
18. D.V. Reshetnyak, E.L. Nasonovs. Jauni RA ārstēšanas virzieni: leflunomīda darbības mehānismi un klīniskā efektivitāte. Zinātniskā un praktiskā reimatoloģija, 616.72–002.77–08.
19. Cohen S, Weaver A, Šifs M, Strand V. Divus gadus ilgā aktīvā RA ārstēšana ar leflunomīdu, salīdzinot ar placebo vai metorteksātu. Artrīta rejs. 1999; 42: Kopsavilkums.
20. Sciff MN, Strand V, Oed C, Loew - Fridirrich I. Leflunomīds: RA ārstēšanai. Narkotikas šodien. 2000; 36: 383–394.
21. Amerikāņu reimatoloģijas koledža, Erik Matteson, John J.Cush. Ziņojumi par leflunimīda hepatotoksicitāti pacientiem ar RA. 2001.
22. N.V. Chichasova, K.A. Chizhova, E.V. Igolkina et al. "Jauna pamata zāles reimatoīdā artrīta ārstēšanai - Arava (leflunomīds): daudzu mēnešu lietošanas pieredze." Breast Cancer, 2004, 12. sēj., Nr. 2, 124. - 128. lpp.
23. Krel A.A, Bolotin E.V., Kanevskaja M.Z., Rashchupkina Z.P., Chichasova N.V. RA izpausmju noteikšana, raksturojot tās evolūciju. I. Reimatoīdā artrīta smaguma kvantitatīvās novērtēšanas metode un roku un kāju locītavu progresēšanas ātrums. Vopr. reimatisms 1981, 3: 11–15.
24. Felsons DT, Andersons J., Boers M. et. al. "Arheoloģijas artrīta amerikāņu reimatoloģijas koledža artrīts" Arthr. Rheum., 1995, V.38: 727–735
25. Van Leeuwen MA, van Rijswijk MH, Sluter WJ et al. Individuāla saistība starp radioloģiskā bojājuma progresēšanu un RA. J Rheumatol 1997; 24: 20–7.
26. Nasonov EL, Chichasova N.V., Baranovs A.A. et al. C - reaktīvā proteīna klīniskā nozīme RA (literatūras apskats un pašu dati). Wedge.Med.1997; 6: 34–36.
27. Van der Heijde D.M.F.M., van`t Hof M.A., van Riels P.L.C.M., van Leeuwen, M. A., van Rijswijk, M.H., van de Putte, L.B.A. Indeksa rādītāji RA mērīšanai. Ann Rheum Dis 1992; 51: 177-181.
28. Smolen J.S., Breedveld F.C, Eberl G, Jones I, Leeming M, Wylie G.L., Kirkpatrick J. Arthritis Rheum 1995; 38: 38–43.
29. Prevoo M.L.L., van`t Hof M. A., Kuper H. H., van Leeuwen, M. A., van de Putte L..B.A., Van Riel P.L.C.M. Modificēti slimības aktivitātes rādītāji, kas ietver divdesmit astoto - locītavu skaitu. Arthritis Rheum 1995; 38: 44–48.
30. Van Gestel AM, MA Prevoo, Van'a Hof MA, van Rijswijk MN, van de Putte LB, van Riel PLCM. Eiropas attīstības pret reimatisma reakcijas kritērijiem RA. Artrīts Rheum. 1996; 39: 34–40.
31. Erozijas sadzīšana Aravā
32. AG uz Aravas
33. Carulli M.T. „Perifēra neiropātija: nevēlama leflunomīda ietekme?” Reimatoloģija? 2002? 41: 952–953
34. K. Martin, F. Bentaberry, C. Dumoulin et.al. “Ar leflunomīdu saistītā neiropātija: gadījuma sērija” Ann. Rheum. Dis., 2005, 64: 649–650

Ortožu lietošana: labums vai kaitējums? +5

2 smagas dienas obyznanostі schrodo reimatoīdais artrīts +7

Reimatoīdais artrīts: metotreksāts Vs Arava

Reimatoīdais artrīts (RA) ir nezināmas etioloģijas autoimūna slimība, ko raksturo nepārtraukti progresējoši locītavu bojājumi un plaša spektra ārpus artikulārās (sistēmiskās) izpausmes.

Saskaņā ar Pasaules Veselības organizācijas datiem, RA jau sen ir pārveidota no medicīnas uz sociāli ekonomisku 21. gadsimta problēmu. Šā secinājuma pamatā bija šādi fakti.

RA ir plaši izplatīta slimība - vairāk nekā 1% pasaules iedzīvotāju cieš. Pēc 12-15 gadiem pēc slimības sākuma aptuveni 70% pacientu zaudē spēju strādāt, un viena trešdaļa kļūst par pilnīgu invalīdu. Tajā pašā laikā 75% pacientu kļūst par invalīdiem pirms pensionēšanās vecuma - sievietēm līdz 44 gadu vecumam un vīriešiem līdz 49 gadu vecumam. Pacientu ar RA dzīves prognoze ir tikpat nelabvēlīga kā ar vēzi (IV posma limfomas granulomatoze), no insulīnatkarīgā cukura diabēta, insulta un trivaskulāras koronāro artēriju slimības. RA pacientu vidējais dzīves ilgums ir par 10–15 gadiem īsāks nekā paredzamais vecuma līmenis, un 5 gadu dzīvildze ar šīs slimības sistēmiskiem variantiem nepārsniedz 50%.

Vēl viens neapmierinošs fakts arī tiek uzskatīts par pilnīgi pierādītu - ar RA bija 2 reizes lielāks nāves gadījumu skaits no miokarda infarkta un insulta, salīdzinot ar vispārējo iedzīvotāju skaitu, turklāt kardiovaskulārās mirstības rādītāji RA pacientiem bija augstāki nekā tādā klasiskā riska grupā kā pacienti. cukura diabēts. Jāatzīmē, ka mirstības riska pieaugumu no sirds un asinsvadu slimībām var izsekot jau RA sākumā, kas saistīts ar locītavu sindroma smagumu un seropozitivitāti reimatoīdajam faktoram, nevis ar klasisko (hipertensiju, smēķēšanu, hiperlipidēmiju, diabētu utt.) Aterosklerozes riska faktoriem.

RA radītie ekonomiskie zaudējumi ir salīdzināmi ar koronāro sirds slimību (ieskaitot CABG ķirurģiju) un neoplastisko slimību ārstēšanas izmaksām. Tātad saskaņā ar ASV Nacionālā veselības institūta datiem 1995. gadā 82,4 miljardi dolāru tika iztērēti locītavu slimībām šajā valstī. Rietumeiropā 1. RA pacienta izmaksas ir 15 000 eiro gadā.

Tā kā RA etioloģija nav zināma, tas padara neiespējamu veikt efektīvu etiotropisku terapiju, ideālā gadījumā cenšoties izārstēt ciešanas. Uzkrātās zināšanas par iekaisuma un autoimunitātes attīstības mehānismiem bija pamats priekšlaicīgas (ne vēlāk kā 3 mēnešus pēc artrīta debijas) un agresīvas „patogenētiskas (pamata) terapijas” koncepcijas izstrādei - ārstēšanai ar citotoksiskām zālēm (metotreksātu, lefluanamīdu, ciklofosfamīdu), galvenokārt no onkoloģijas ar visiem acīmredzamajiem sasniegumiem un tikpat acīmredzamiem trūkumiem.

Pēdējo 10 gadu laikā mūsdienu reimatoloģija ir devusi milzīgu lēcienu, izstrādājot un ieviešot jaunākas pamata pretreimatiskas zāles klīniskajā praksē, kas ir novedusi pie būtiskas dzīves kvalitātes uzlabošanās, ilgtermiņa prognozes un līdz ar to pacientu izdzīvošanas pieauguma. No 1985. gada līdz pat šim laikam metotreksāts (MT) ir saglabājies “zelta” standarts reimatoīdā artrīta (RA) ārstēšanai. Šīs narkotikas neapšaubāmās priekšrocības, kas nonāca onkoloģijas reimatoloģiskajā praksē, ir augsta efektivitāte (līdz 65%) un relatīvi laba tolerance vairumam pacientu. Turpmākie panākumi jaunu, ļoti efektīvu pamata zāļu attīstībā noveda pie leflunomīda (Arava, Aventis), pirmās zāles, kas īpaši paredzētas reimatoīdā artrīta ārstēšanai.

Atšķirībā no MT, kas galvenokārt ietekmē purīna metabolismu, leflunomīda galvenais efekts ir saistīts ar pirimidīnu sintēzes nomākšanu. Atgādināt, ka leflunomīda ķīmiskā struktūra ir sintētisks izoksazola sintētiskais atvasinājums, kura terapeitiskā aktivitāte ir saistīta ar aktīvo metabolītu, malononitrilamīdu (“teriflunomīds”, A77-1726), kas veidojas kuņģa-zarnu traktā un plazmā, kas veido vairāk nekā 95% zāļu asinīs. Metabolīts A77-1726 inhibē pirimidīna de novo sintēzi, inhibējot fermenta dehidrofolāta dehidrogenāzi, kas ir nepieciešama uridīna monofosfāta sintēzei, kas noved pie izmaiņām vairākās imūnās iekaisuma kaskādēs: aktivēto T-limfocītu proliferācijas inhibīcija šūnu cikla G1 fāzē; bloķējot stimulējošo iedarbību pret iekaisuma citokīniem (IL-1, IL-10, TNF-α, IFN-γ); B atkarīgu antivielu sintēzes samazināšanās ar B limfocītiem; palielināta TGF-β ražošana, kas bloķē T / B limfocītu izplatību un vairākas citas sekas. Atšķirībā no metotreksāta, A77-1726 neietekmē cilvēka fagocitozes mehānismus, neinhibē interleikīna-6 sintēzi (kas izpaužas tikai ar mērenu ESR un C reaktīvā proteīna līmeņa samazināšanos terapijas laikā), nemazina interleikīna-4 vai interleikīna-2 receptoru veidošanos. Tādējādi zāļu farmakoloģiskās aktivitātes daudzums, imūnmodulējošo mehānismu klātbūtne, kā arī tiešas citotoksiskas iedarbības trūkums neļauj to attiecināt uz klasisko citostatiku.

Leflunomīda efektivitāte un drošība pacientiem ar reimatoīdo un psoriātisko artrītu ir pierādīta vairākos centros kontrolētos pētījumos. Lielākais daudzcentru, randomizēts, placebo kontrolēts pētījums (RCT), salīdzinot metotreksāta (7,5–15 mg / nedēļā) un leflunomīda efektivitāti (100 mg dienā pirmajās 3 dienās, tad katru dienu ar 20 mg dienā), Amerikas Savienotajās Valstīs (ko kontrolē Pārtikas un zāļu pārvalde, FDA), un tajā bija 482 pacienti (US301 protokols). Terapijas efektivitātes analīze, kas tika veikta līdz zāļu ievadīšanas 52. nedēļas beigām, parādīja, ka, salīdzinot ar blakusparādībām (22% leflunomīda grupā un 10,4%, kas saņēma MT), leflunomīda efektivitāte ir vismaz tikpat laba kā MT (ticama reakcija pēc ACR20 kritērijiem tika novērota 52% pacientu, kas lietoja leflunomīdu, un 46% metotreksāta grupā). Arī locītavu iznīcināšanas radiogrāfiskās progresēšanas novērtējums neliecināja par statistiski nozīmīgu atšķirību starp MT un leflunomīdu. Jāuzsver leflunomīda nozīmīgas hepatotoksiskas iedarbības trūkums, par ko liecina Amerikas Savienoto Valstu (FDA) un Rietumeiropas valstu (EMEA) nacionālo datubāzu analīzes rezultāti. Pētījumu rezultāti, kas pētīja kombinētās terapijas ar leflunomīdu efektivitāti ar MT, pierādīja, ka nav novērots ievērojams blakusparādību biežums. Tomēr literatūras dati [1–4] un mūsu pašu klīniskā pieredze novērošanā liecina par nepieciešamību rūpīgāk uzraudzīt iespējamo blakusparādību attīstību šiem pacientiem. Ņemot vērā leflunomīda darbības mehānismu daudzveidību un unikalitāti, kas pamato teorētisko iespēju pastiprināt zāļu antiproliferatīvo un pretiekaisuma iedarbību, lietojot kombinācijā ar TNF-α blokatoriem, īpaši svarīgi ir ziņojumi par šīs kombinācijas efektivitāti, kas nav zemāka par kombināciju ar metotreksātu. Leflunomīda dominējošā ietekme uz T-šūnām liecina par kombinētās lietošanas iespējamo efektivitāti ar monoklonālām antivielām pret CD20 (rituksimabu), kas tomēr prasa atbilstošus papildu pētījumus.

Tādējādi šobrīd nav šaubu, ka leflunomīds, kas atbilst visiem starptautiskajiem kritērijiem par pamata pretreimatisma zālēm, kopā ar metotreksātu, ir ieguvis cienīgu vietu, ārstējot pacientus ar aktīvu reimatoīdo artrītu un psoriātisko artropātiju.

Izmantotās literatūras saraksts (galvenais):

1. Amerikas Reimatoloģijas koledža Reimatoloģijas vadlīnijas: Vadlīnijas reimatoīdā artrīta ārstēšanai. Arthritis Rheum 2002, 46: 328-346.
2. Scott DL, Symmons DP, Coulton BL, Popert AJ: Reimatoīdā artrīta ārstēšanas ilgtermiņa iznākums: rezultāti pēc 20 gadiem. Lancet 1987, 1: 1108-1111.
3. Pinkus T, Callahan LF: Nopietns reimatoīdā artrīta mirstība - prognozējošie marķieri, sociālekonomiskais statuss un līdzslimība. J Rheumatol 1986, 13: 841-845.
4. Yelin E, Wanke LA. Arthritis Rheum 1999, 42: 1209-1218.
5. Strand V, Cohen S, Schiff M et al.: Aktīvā reimatoīdā artrīta ārstēšana ar leflunomīdu, salīdzinot ar placebo un metotreksātu. Arch. Intern. Med. 1999; 159: 2542-50.
6. Cohen S, Cannon Gw, Schiff M et al.: Divgadīgs, akls, randomizēts, kontrolēts reimatoīdais artrīts ar leflunomīdu, salīdzinot ar metotreksātu. Artrīts Rheum. 2001; 44: 1984-1992.
7. Sharp Jt, Strand V, Leung H, Hurley F, Loew-Friedrich I: Ārstēšana ar leflunomīdu liecina par reimatoīdā artrīta radiogrāfisko progresēšanu. Trīs randomizēti kontrolēti pētījumi ar leflunomīda pacientiem ar aktīvu reimatoīdo artrītu. ArtrītsRheum. 1999; 43: 1345-51.
8. Reece Rj, Kraan Mc, Radjenovic un citi: Leflunomīda un metotreksāta terapijas salīdzinošs novērtējums: dubultmaskēts, randomizēts, daudzcentru pētījums. Lancet 1999; 353: 259-66.
9. Ta KT, Cartwright V, Michaud K, Woolfe F. leflunomīda un metotreksāta drošības datu apkopošana tikai keflunomīdam; piecu gadu perspektīvais pētījums. Amerikas Reimatoloģijas koledžas 69. gadskārtējā sanāksme 2004; 388
10. Chung C, Mallon C, Spady B, Russel AS, Maksymowych WP. Leflunomīda, leflunomīda / metotreksāta kombinācijas un infliksimaba reimatoīdā artrīta ārstēšanai. Amerikas Reimatoloģijas koledžas 68. ikgadējā sanāksme. 2003; 793
11. Scarpa R, Manguso F, Orient A et al. Leflunomīds psoriātiskā poliartrīta gadījumā. Itālijas izmēģinājuma pētījums. Artrīts Rheum. 2001; 44 (9. papildinājums): s 92.
12. Kaltwasser JP, Nash P, Gladman D et al. Leflunomīda efektivitāte un drošība psoriātiskā artrīta un psoriāzes ārstēšanā. Artrīts Rheum. 2004; 50 (6): 1939–1950.
13. Zink A, Listing J, Kary S, Ramlau P, Stoyanova-Scholz M, Babinsky K, et al. Ārstēšanas turpināšana DMARD terapijā. Ann. Rheum. Dis. 2005; 64: 1274-9.
14. Kalden JR, Antoni C, Alvaro - Gracia JM, et al. Ūdens apstrādes līdzekļu kombinācijas izmantošana reimatoīdā artrīta ārstēšanā. J. Rheumatol. 2005. gads; 32: 1620–1631

Reimatoīdā artrīta ārstēšana

Reimatoīdā artrīta ārstēšanas metodes: pamata terapija, dažādu grupu pretiekaisuma līdzekļi, fizikālās un mehāniskās iedarbības metodes uz imūnsistēmu, lokālā ārstēšana, fizioterapija, diēta.

* Galvenais reimatoīdā artrīta ārstēšana tiek uzskatīta par tā sauktajām pamata zālēm. Tāpēc mēs sākam sarunas par artrīta ārstēšanu ar pamata narkotikām.

Tiek uzskatīts, ka pamata zāles ietekmē slimības bāzi, tās "pamatu". Šie rīki tiek izmantoti nākotnē, balstoties uz to spēju pārtraukt slimības attīstību. Taču jāatceras, ka atšķirībā no pretiekaisuma līdzekļiem un hormoniem pamata zāles neizraisa īslaicīgu pozitīvu efektu, tas ir, tās neizmanto slimības simptomus to lietošanas pirmajās dienās un nedēļās. Parasti pamata narkotikas var darboties ne ātrāk kā mēnesī - un tas ir viņu būtiskais trūkums.

Turklāt gandrīz neviena pamata viela nespēj nodrošināt garantētu simtprocentīgu rezultātu. Tas nozīmē, ka viņi palēnina artrīta attīstību un laika gaitā daudzi no galvenajiem medikamentiem uzlabojas, bet cik izteikts šis uzlabojums būs, neviens, pat visaugstāk pieredzējis reimatologs, nevar iepriekš paredzēt. Tāpēc pareiza pamatterapijas izvēle ir atkarīga ne tikai no ārsta pieredzes, bet arī no viņa intuīcijas. Tomēr jebkuram pamatpreparātam ir savas raksturīgās priekšrocības un trūkumi, un mēs tos apspriedīsim.

Reimatoīdā artrīta pamatterapija

Pašlaik kā sākumterapiju visbiežāk lietotās zāles ir piecas grupas: zelta sāļi, pretmalārijas zāles, antimikrobiālais līdzeklis sulfasalazīns, D-penicilamīns un citostatiskie līdzekļi.

1. Zelta preparāti (auroterapija).

Reimatoīdā artrīta ārstēšanai vairāk nekā 75 gadus ir izmantoti zelta preparāti (auranofīns un aurotiomalāts, kas pazīstams arī kā kriszanols, miokrizīns, taurēns uc). Pirmo reizi tie tika izmantoti šim nolūkam jau 1929. gadā.

Vēl nesen zelta preparāti bija populārākais reimatoīdā artrīta pamata preparātu grupa reimatologu vidū. Taču nesen, kad sākās šāda narkotika kā metotreksāts, tie tika identificēti kā otrās rindas narkotiku grupa un sāka lietot retāk - galvenokārt tāpēc, ka metotreksāts ir ērtāk lietojams, pacienti to labāk panes un mazāk var izraisīt nevēlamas blakusparādības. Tomēr ir iespējams noteikt zelta medikamentus tiem pacientiem, kuriem metotreksāts nav pietuvojies - protams, bez acīmredzamām kontrindikācijām.

Ir novērots, ka zelta medikamenti palīdz labāk tiem pacientiem, kuriem slimība sākās nesen, tas ir, tie ir noderīgi reimatoīdā artrīta sākumposmā. Tajā pašā laikā tiek uzskatīts, ka zelta medikamenti ir īpaši labi pacientiem, kuriem ir ātri progresējoša slimība, tiek konstatētas asas locītavu sāpes un daudzas stundas no rīta stīvuma, un reimatoīdie mezgliņi parādās agri, īpaši, ja nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi ir slikti pacientam.

Turklāt zelta preparātus ieteicams ordinēt tiem, kam ir agrīna kaulu erozija (rentgenstaru) un augsts RF reimatoīdā faktora līmenis asinīs. Tas nozīmē, ka zelta preparāti galvenokārt palīdz ar seropozitīvu reimatoīdo artrītu un daudz sliktāk - ar seronegatīvu, ja asinīs nav reimatoīdā faktora pieauguma.

Seropozitīvā reimatoīdā artrīta gadījumā zelta medikamentu ilgstoša lietošana var ievērojami palēnināt slimības simptomu progresēšanu un locītavu skrimšļa iznīcināšanu, palēnināt kaulu cistu veidošanos un eroziju (uzur) un bieži uzlabo kaulu mineralizāciju. Atsevišķiem pacientiem novērota pat kaulu erozija (usur), kas dziedināja skarto roku un kāju kaulu.

Turklāt zelta preparāti labi palīdz ar daudzām nopietnām reimatoīdā artrīta komplikācijām - Felty sindromu un tā saukto sauso sindromu (Sjögrena sindromu), lai gan pēdējā gadījumā zelta preparāti ārstē tikai slimības locītavu izpausmes, nevis faktisko sauso sindromu. Zelts ir redzams arī juvenīlā reimatoīdā artrīta gadījumā, tas ir, klasiskā seropozitīvā reimatoīdā artrīta pediatrijas versijā.

Ir zelta preparāti un citi papildu ieguvumi. Atšķirībā no metotreksāta un citiem imūnsupresantiem, tos var lietot vienlaikus ar hroniskām infekcijām un vēža slimībām (tostarp tām, kas tika pārnestas iepriekš). Turklāt izrādījās, ka zelta preparātiem ir antibakteriāla un pretsēnīšu iedarbība, un tie spēj arī nomākt kuņģa čūlu un gastrīta, Helicobacter pylori baktērijas izraisītāju.

Kopumā zelta preparāti ievērojami atvieglo aptuveni 70-80% pacientu. Pirmās pozitīvās pārmaiņas var redzēt jau 2-3 mēnešus pēc ārstēšanas sākuma, un labākais rezultāts ir sagaidāms sešus mēnešus vēlāk - gadu pēc auroterapijas sākuma (zelta zāļu terapeitiskās iedarbības pilnīga neesamība pēc 4-5 mēnešu terapijas norāda uz to turpmākās lietošanas neatbilstību).

Tiek uzskatīts, ka lielākais terapeitiskais efekts no auroterapijas tiek sasniegts pēc tam, kad pacients ir saņēmis zāļu devu, kas kopā satur vienu gramu (1000 mg) tīra zelta. Iepriekšējos gados ārstēšana tika pārtraukta, sasniedzot šo ekvivalentu. Tomēr dažiem pacientiem pēc kāda laika slimības paasinājums atkal parādījās, un zelta medikamentu atkārtota izrakstīšana neatbrīvoja. Ak, tikai viens zelta ārstēšanas kurss ir efektīvs. To atkārtošana pēc pārtraukuma reti dod labumu pacientam. Tāpēc mūsdienās sākotnējais „zelta medikamentu” patēriņš turpinās nenoteiktu laiku, burtiski gadu gaitā, ja vien, protams, pacientam nav nekādu blakusparādību zeltam, un nav nekādu komplikāciju, kas saistītas ar šo zāļu lietošanu.

Zelta medikamentu blakusparādības. Diemžēl vairāk nekā trešdaļa pacientu var ārstēties ar zelta medikamentiem. Turklāt, kas ir neparasts, tūlīt pēc nevēlamo blakusparādību un komplikāciju rašanās pacientiem bieži rodas ilgstošs locītavu stāvokļa uzlabojums, kas parasti saglabājas pat pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas. Bet komplikācijas visbiežāk izzūd neilgi pēc zelta medikamentu lietošanas pārtraukšanas.

Visbiežāk sastopamā auroterapijas komplikācija ir “zeltainais” dermatīts rozā plankumu un mazu rozā blisteru izsitumos, kam bieži vien ir nieze, un eozinofilu līmeņa paaugstināšanās asins analīzēs. Šāds dermatīts parasti izzūd dažas dienas pēc ārstēšanas pārtraukšanas ar zelta preparātiem (īpaši vienlaicīgi parakstot antialerģiskas zāles), bet retos gadījumos ilgst mēnešus.

Kad ir jāpatur prātā zelta dermatīta rašanās, tās izpausmes īpaši pastiprina saules gaismas iedarbība. Dažreiz āda kļūst brūngana; Ļoti reti zelta daļiņu nogulsnes var parādīties ādā ar zilganu plankumu izskatu. Dažiem pacientiem zelta dermatīta izpausmes gandrīz neatšķiras no ekzēmas, ķērpju rosacea un ķērpju planus, kas rada kļūdas šo slimību diagnostikā. Un ļoti retos gadījumos, ja zelta preparāti netika atcelti laicīgi (ar izsitumu parādīšanos), pacientiem bija ādas nekrozes zonas.

Papildus zelta dermatītam, pacientiem, kas lieto zelta medikamentus, dažos gadījumos var rasties mutes gļotādas, maksts vai konjunktīvas iekaisums. Mutes dobumā, iekaisis kakls vai zarnās var būt čūlas. Dažos gadījumos ārstēšanas laikā ar zelta medikamentiem attīstījās neinfekciozs hepatīts un dzelte, kas pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas un prednizona lietošanas ātri pazuda.

Viena no nopietnākajām auroterapijas blakusparādībām ir nieru bojājumi ar tā saukto "zelta" nefropātijas attīstību, kas nelabvēlīgos apstākļos var izraisīt nieru "paralīzi". Lielākā daļa reimatologu uzskata, ka, lai izvairītos no nefropātijas, zelta medikamenti ir jāatceļ (vismaz īslaicīgi), ja pacientam urīna analīzēs atkārtoti ir sarkanās asins šūnas un olbaltumvielas (vai to pēdas).

Šīs blakusparādības bieži izpaužas pirmajos ārstēšanas mēnešos. Tāpēc, lai nepalaistu garām tā dēvētās "zelta" komplikācijas, pacientam regulāri jāpārbauda viņu āda, lai viņam parādītos neparasti izsitumi. Ārstiem, kas novēro pacientu, vismaz reizi mēnesī viņam jānosūta asins un urīna testi un periodiski jāuzrauga mutes gļotādu stāvoklis. Ar čūlu vai izsitumu parādīšanos mutē, ar ādas izsitumu parādīšanos, ar atkārtotu olbaltumvielu vai eritrocītu parādīšanos urīna analīzē, samazinoties trombocītu, leikocītu, neitrofilu, eritrocītu un asins hemoglobīna līmeņa samazinājumam, kā arī citu komplikāciju ārstēšanas pirmo pazīmju gadījumā zelta zālēm ir jāpārtrauc.

Neskatoties uz dažām nepilnībām (ļoti lēna ārstnieciskās iedarbības attīstība, biežas blakusparādības), zelta savienojumi, kas izrādījās pirmie ilgstošas ​​pretreimatisma zāles, joprojām ir viens no labākajiem un, saskaņā ar dažiem autoriem, vislabākie reimatoīdā artrīta pamata medikamenti.

2. Citostatiskie līdzekļi (imūnsupresanti).

Citotoksiskas zāles vai tā sauktos imūnsupresantus (metotreksātu, aravu, remikeid, azatioprīnu, ciklofosfamīdu, hlorbutīnu, ciklosporīnu uc) aizgāja reimatologi no onkologiem. Saskaņā ar mūsdienīgākajiem reimatologiem, citostatiķi ir labākā pamatzāļu grupa ne tikai reimatoīdā, bet arī psoriātiskā artrīta ārstēšanai.

Onkoloģijā šīs zāles lieto, lai inhibētu šūnu dalīšanos, tostarp vēzi. Turklāt onkoloģiskiem pacientiem tiek nozīmētas citostatikas lielās devās, kas izraisa lielu skaitu komplikāciju. Šajā sakarā gan ārsti, gan pacienti ir ļoti piesardzīgi pret citostatiku lietošanu, baidoties no smagām blakusparādībām.

Tomēr, ja runa ir par šo zāļu lietošanu artrīta ārstēšanā, bīstamība ir nepārprotami pārspīlēta, jo artroloģijā citostatikas lieto daudz mazākās devās nekā onkoloģijā. Citostatisko devu lietošana artrīta ārstēšanā ir aptuveni 5-20 reizes mazāka nekā deva, ko izmanto audzēju ārstēšanā! Šādi nelieli imūnsupresantu daudzumi reti izraisa blakusparādības, bet terapeitiskā iedarbība visbiežāk ir nozīmīga. Citostatiku lietošana palīdz vismaz 70-80% pacientu, un zāles dod vislielāko labumu cilvēkiem, kas cieš no straujas progresējošas smagas reimatoīdā artrīta.

Blakusparādības ir iespējamas 15-20% pacientu un reti ir smagas. Visbiežāk tas ir alerģisks izsitums, pārsteidzoša sajūta uz ādas, sajukums un vieglas urīnceļu traucējumi. Visas šīs izpausmes parasti izzūd uzreiz pēc zāļu izņemšanas. Citas blakusparādības, kas atrodamas narkotiku anotācijās, notiek, ja reti tiek lietotas citostatikas "artrītiskas devas".

Tomēr, lai izvairītos no komplikācijām, nepieciešams kontrolēt imūnsupresantus saņēmušā pacienta stāvokli. Reizi mēnesī jāpārbauda urīns, un vissvarīgākais - reizi divās nedēļās, lai veiktu asins analīzi no pirksta, savlaicīgi, lai pamanītu iespējamo asins veidošanās apspiešanu. Reizi trijos mēnešos ir jāpārbauda "aknu rādījumi" asinīs, kas ņemtas no vēnas. Ja viss ir kārtībā un pacients viegli panes citostatisko terapiju, var sagaidīt acīmredzamu labklājības uzlabošanos jau 2-4 nedēļas pēc ārstēšanas sākuma.

Pašlaik reimatologi reimatoīdā artrīta ārstēšanai visbiežāk lieto 3 citostatiskas zāles:

Metotreksāts, iespējams, ir labākais no galvenajiem medikamentiem reimatoīdā un psoriātiskā artrīta ārstēšanai. Šodien šī slimība tiek uzskatīta par "izvēlēto narkotiku". Reimatoīdā artrīta pamata ārstēšanai metotreksātu lieto tikai vienu reizi (10 mg katru reizi) nedēļā. Pirmo reizi tiek izvēlēta konkrēta diena, piem., Pirmdiena, un kopš tā laika visā ārstēšanas laikā metotreksāts tiek uzņemts tikai pirmdienās. Terapeitiskā iedarbība parasti notiek pēc 5-6 nedēļām no metotreksāta lietošanas sākuma un parasti sasniedz maksimumu sešos mēnešos vai gadā.

Uzmanību! Metotreksāta lietošanas dienā nav ieteicams lietot nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus. Pārējās dienās pretiekaisuma zāles var lietot droši.

Arava vai leflunomīds ir salīdzinoši jauns, daudzsološs pamata zāles. Tiek uzskatīts, ka aravas efektivitāte un panesamība nav zemāka par metotreksātu un sulfasalazīnu. Lai gan saskaņā ar maniem novērojumiem, tas joprojām ir nedaudz sliktāks par metotreksātu.

Kopumā arava ir ieteicams pacientiem, kuriem ir ļoti aktīvs artrīts, un tiem, kas nepanes metotreksātu. Dažreiz arava tiek nozīmēts tiem pacientiem, kuriem metotreksāts palīdz vāji - jo dažreiz arava palīdz pacientiem, kuriem metotreksāts bija neefektīvs (un otrādi, bieži vien gadās, ka metotreksāts palīdz pacientam labi, bet arava nav). Terapeitiskā iedarbība parasti izpaužas pēc 4-6 nedēļām pēc Arava lietošanas sākuma un var palielināties 4-6 mēnešu laikā.

Remicade, kas pazīstams arī kā infliksimabs, ir jauna, ātri iedarbīga un samērā efektīva bāzes viela. To lieto gadījumos, kad citas pamata zāles, it īpaši metotreksāts, nesniedz vēlamo efektu. Un vēl joprojām tiek izmantots gadījumos, kad nepieciešams samazināt lietoto kortikosteroīdu hormonu devu vai ar ļoti augstu artrīta aktivitāti. Diemžēl vēl ir ļoti dārga. Tomēr, neraugoties uz augstajām izmaksām, remikeid lietošana lēnām pieaug, jo remikāde darbojas ātrāk nekā daudzi citi pamata preparāti.

Tomēr ir nepieciešams piesardzīgi piemērot remikeid. Ļoti bieži pacienti, kas ir smagāki par aravu vai metotreksātu, to panes un biežāk rada blakusparādības.
Pirms ārstēšanas uzsākšanas ar remikeid, ir nepieciešams identificēt un ārstēt visas infekcijas, kuras pacientam ir, ieskaitot slēptos, un ārstēt visus abscesus. Galu galā, ja tas netiek darīts, remikādes lietošana var izraisīt nopietnu nepietiekami apstrādātu infekcijas procesu saasināšanos līdz sepses attīstībai. Turklāt, ārstējot ar remikeid, ieteicams lietot pretalerģiskas zāles, lai novērstu iespējamās alerģiskas reakcijas (tās notiek diezgan bieži). Pat ārstēšanas laikā ir nepieciešams izmantot drošas kontracepcijas metodes, lai novērstu grūtniecības iestāšanos - remikeid ir absolūti kontrindicēta grūtniecēm un mātēm, kas baro bērnu ar krūti (terapijas laikā jāatsakās no zīdīšanas). Barošana ar krūti ir atļauta ne agrāk kā 6 mēnešus pēc ārstēšanas beigām.

Reimatoīdajam artrītam reti tiek izmantotas citas citostatiskas zāles, piemēram, azatioprīns (imurāns), hlorbutīns, ciklofosfamīds (endoksāns) un ciklosporīns (imusporīns, consuprene, sandimmune, ekorāls), jo pacientiem ir daudz grūtāk paciest nekā metotreksāts, arava un remikeids. bieži rada atšķirīgas blakusparādības. Sakarā ar šo zāļu "smaguma pakāpi", ņemot vērā to nepietiekamo toleranci un augsto blakusparādību biežumu, šīs zāles lieto tikai ārkārtējos gadījumos ar citu galveno zāļu neefektivitāti.

3. Pretmalārijas zāles (delagils un plaquenil).

Pretmalārijas zāles delagil (pazīstams kā hlorokvīns, resokvīns, hingamīns) un plaquenil (pazīstams arī kā hidroksihlorokvīns, hidrohlorīns) jau sen izmantoja infekcijas slimību speciālisti tropu drudža (malārijas) ārstēšanai. Tomēr XX gadsimtā. reimatologi arī tiem pievērsa uzmanību. Viņi pamanīja, ka ar ļoti ilgstošu lietošanu delagils un plaquenil var ietekmēt reimatoīdā procesa darbību, pakāpeniski samazinot locītavu iekaisumu.

Diemžēl laika gaitā izrādījās, ka šīs zāles darbojas ļoti lēni: terapeitiskā iedarbība attīstās tikai sešus mēnešus vēlāk - nepārtrauktas zāļu gads. Arī delagila un plaquinil efektivitāte bija zema. Tie ir vājākie no visiem mūsdienu pamatpreparātiem. Viņu vienīgā priekšrocība ir laba panesamība un neliels blakusparādību skaits.

Lai gan šo medikamentu efektivitāte nav ļoti liela un tie darbojas lēni, mēs esam spiesti tos izmantot šodien, jo mēs jūtamies relatīvā pretreimatisma līdzekļu trūkuma dēļ. Galu galā, dažkārt ir situācijas, kad citi pamatinstrumenti ir neveiksmīgi izmēģināti un atcelti neefektivitātes vai izteiktu blakusparādību dēļ. Tad ir nepieciešams izmantot pat vāju, bet joprojām ir īpaša pret artrīta iedarbība delagils un plaquenil.

Nu, turklāt nav iespējams teikt par inerces spēku, kas bieži mudina reimatologus un šodien ieteikt pretmalārijas zāles. Acīmredzot, pirms trīsdesmit gadiem novecojušais un milzīgais noteikums ir sākts, norādot, ka delagils vai plaquenil jāparedz pacientiem ar reimatoīdo artrītu, tad zelts vai D-penicilamīns, un hormoni ir neizbēgami. Koncepcija ir acīmredzami novecojusi, un pirms tā bija pretrunīga. No mana viedokļa, ar aktīvo reimatoīdo artrītu, ir noziedzīgi sagaidīt līdz delagila vai plaquenil darbībām (un tas ir no sešiem līdz divpadsmit mēnešiem), pat nemēģinot izmantot spēcīgākas pamata zāles.

Ja ir zināms, ka zelta vai metotreksāta sāļi darbosies mēneša vai divu mēnešu laikā, maigi sakot, ir absurdi nosodīt pacientu ilgstošām ciešanām, gaidot pretmalārijas zāļu terapeitisko efektu. Tomēr daži reimatologi joprojām vadās no novecojušām mācību grāmatām, un primāri delagils vai plaquenil tiek nozīmēts pacientiem.

Vairums vadošo mūsdienu reimatologu uzskata, ka pamata terapija jāsāk ar pretmalārijas zālēm tikai tad, ja reimatoīdais artrīts ir ļoti viegls, un nav vajadzīgas spēcīgākas zāles, kurām ir vislabākā terapeitiskā iedarbība, bet var izraisīt daudzas blakusparādības. Patiešām, pretēji tiem, pretmalārijas zāles ir gandrīz nekaitīgas. Tikai retos gadījumos ar ilgstošu delagila vai plaquenil lietošanu var izraisīt nevēlamu blakusparādību attīstību.

4. Sulfonamīdi (sulfasalazīns un salazopiridazīns).

Sulfazalazīns un salazopiridazīns ir pretmikrobu līdzekļi, kas veiksmīgi izmantoti reimatoīdā artrīta pamatterapijā. Sulfonamīdu terapeitiskās iedarbības stiprums ir diezgan mazāks par zelta un metotreksāta preparātiem, tie ir samērā efektīvi, salīdzinot ar D-penicilamīnu, un ir nepārprotami pārāka par tādām zālēm kā delagils un plaquenil.

Galvenā sulfonamīdu priekšrocība pār citām pamata zālēm ir to laba panesamība - sulfasalazīns un salazopiridazīns gandrīz nesniedz komplikācijas pat ar ilgstošu lietošanu. Ilgstošas ​​lietošanas gadījumā blakusparādības rodas tikai 10–20% pacientu, un šīs blakusparādības gandrīz nekad nav nopietnas.

Samazina sulfa medikamentu priekšrocības tikai to terapeitiskās iedarbības lēno attīstību. Daži sulfonamīdu ārstēšanas uzlabojumi parasti novērojami tikai pēc trim terapijas mēnešiem, un "maksimālā forma" tiek sasniegta pēc 6-12 mēnešiem no ārstēšanas sākuma.

5. D-penicilamīns.

D-penicilamīnu (pazīstams arī kā cuprenils, trololols, metapaptāze, distamīns, artamīns) parasti ordinē gadījumos, kad terapija ar zeltu un metotreksātu nesniedz pacientam atvieglojumu vai ja šīs zāles ir jāatceļ blakusparādību dēļ. Tomēr D-penicilamīns, kas ir nedaudz mazāk efektīvs kā zelts un metotreksāts, ir diezgan toksisks līdzeklis, kas daudz biežāk izraisa komplikācijas - kad tiek lietots D-penicilamīns, blakusparādības rodas 30-40% gadījumu, un biežāk tās rodas seropozitīvā reimatoīdā artrīta gadījumā nekā ar seronegatīvu (aptuveni 50% pirmajā gadījumā pret 25-30% otrajā). Tā ir smagu blakusparādību dēļ, ka es cenšos parakstīt D-penicilamīnu maniem pacientiem ļoti, ļoti reti, tikai tad, ja tas ir absolūti nepieciešams.

Jūs varat jautāt: ja D-penicilamīns ir tik „smags” medikaments, kāpēc ārsti joprojām to paraksta? Fakts ir tāds, ka dažreiz citi pamatinstrumenti ir neefektīvi, vai arī tie ir jāatceļ blakusparādību dēļ, un reimatologam vienkārši nav citas izvēles. Nav iespējams atstāt pacientu bez palīdzības, ja ārsta arsenālā ir spēcīga narkotika - pat tad, ja blakusparādību risks ir pietiekami augsts. Galu galā, parādoties pirmajām komplikāciju pazīmēm, ko izraisa D-penicilamīna lietošana, Jūs varat atcelt šo narkotiku un ātri novērst nepatīkamas sekas. Turklāt ir gadījumi, kad vispirms ir jāievada D-penicilamīns, piemēram, ja artrīts radīja reimatoīdas komplikācijas plaušām vai sirdij. Un viņš palīdz arī ar šādām reimatoīdā artrīta komplikācijām, kā amiloidozi.

Ja zāles ir labi panesamas un ja nav kontrindikāciju, ārstēšana ar D-penicilamīnu turpinās līdz pat 3-5 gadiem. Tad jūs varat paņemt pārtraukumu 1-2 gadus un turpināt ārstēšanu ar D-penicilamīnu vēl uz 3-4 gadiem. Par laimi, atšķirībā no zelta medikamentiem, šīs zāles nezaudē savu efektivitāti pat pēc ārstēšanas pārtraukuma. Kaut arī jāatceras, ka 10% pacientu, kas ilgstoši lieto D-penicilamīnu, un jūtama stāvokļa uzlabošanās, var rasties slimības paasinājums - parādās tā sauktā “sekundārā neefektivitātes” parādība.

Tātad, ir 5 pamata narkotiku grupas, lai apkarotu reimatoīdo artrītu. Visām tām ir savas priekšrocības, un, diemžēl, viņu trūkumi, ko mēs tikko apsvērām. Visbiežāk uzdotais jautājums, ko pacienti jautā par pamatterapiju un ko pacienti bieži apspriež internetā, attiecas uz galveno zāļu iespējamo kaitīgumu. Tātad, viens no amatieru "speciālistiem", kurš nepārprotami nesaprot šo problēmu, ar sašutumu izteicās vienā no interneta forumiem: "Kādus medikamentus nosaka ārsti, ja viņiem ir tik daudz blakusparādību - viens tiek ārstēts, otrs ir kropls?"

Tas ir patiešām lieliski, ja daži šauri domājoši cilvēki vēlas redzēt gandrīz visu ārstu sazvērestību. Bet varbūt viņiem ir taisnība, un mums patiešām nav nepieciešams noteikt pacientam jebkādas narkotikas un jo īpaši narkotikas? Ļaujiet sev ciest un ciest?

Ja mēs neizmantosim spekulācijas no mēmiem kritiķiem, fakti ir šādi: saskaņā ar daudziem zinātnieku un ārstu novērojumiem (un arī pēc maniem novērojumiem), jo vēlāk pacientam tiek noteikta pamata terapija, jo sliktāk viņam - slimība ir daudz grūtāka, ar daudzām komplikācijām un bieži beidzas ar letālu iznākumu rezultātu. Turpretim, ja pamata zāles tiek izrakstītas pacientam laikā, slimības pirmajos mēnešos, mēs bieži vien varam panākt būtisku pacienta labklājības uzlabošanos, un dažreiz izrādās, ka pat pārtrauc slimības attīstību.

Lai gan, protams, pamatterapijas izvēle ir nopietns jautājums. Un mums ir jāņem vērā blakusparādību iespējamība. Tāpēc ārstējošajam ārstam, kā saka, pastāvīgi jāuztur pirksts uz pulsa un regulāri jāuzrauga pacienta stāvoklis. Ir arī vēlams, lai pacientu pēc iespējas vairāk informētu par komplikācijām, ko var izraisīt zāles, un informēt ārstu par jebkādām brīdinājuma reakcijām. Tā mērķis bija sniegt jums maksimālu informāciju par lietotajām zālēm un to iespējamām nevēlamām blakusparādībām.

Bet tomēr: kāda ir galvenā narkotika, ko dod priekšroka katrā gadījumā? Tikai jūsu reimatologs var atbildēt uz šo jautājumu. Tikai viņš zina (jebkurā gadījumā viņam jāzina), kad un kādi pamata līdzekļi būtu jāpiemēro konkrētam pacientam. Lai gan pamatlīdzekļu trūkums ir tieši tāds, ka ārstiem ar absolūtu varbūtību ir grūti uzminēt, vai zāles dos vēlamo terapeitisko efektu. Atbildi uz šo jautājumu var iegūt tikai pēc mēneša vai diviem no narkotiku lietošanas sākuma. Un, ja zāles nedarbojas, tad tas ir jāmaina un jāgaida pāris mēneši, lai sasniegtu rezultātu.

Tādējādi pamatterapijas izvēle dažkārt aizņem no 4 līdz 6 mēnešiem. Termins, protams, ir ļoti garš slims cilvēkam, bet tam jābūt pazemīgam - mums nav citas izvēles. Bet mēs varam mēģināt uzlabot pacienta stāvokli šim „gaidīšanas periodam”, izmantojot fiziskās un mehāniskās iedarbības metodes uz imūnsistēmu, izmantojot pretiekaisuma līdzekļus un izmantojot lokālas iedarbības uz locītavām. Par viņiem saruna turpināsies.

Dažādu grupu pretiekaisuma līdzekļi

1. Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NPL).

Kā pirmais līdzekļi ir līdzekļi, ar locītavu sāpēm visbiežāk tiek izmantots "klasiskos" nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus - diklofenaka, ibuprofēnu, ketoprofēnu, piroksikāms, indometacīns, fenilbutazons un citus NPL reimatoīdā artrīta efektīvi samazinātu iekaisumu locītavu un samazina sāpes..

Bez šaubām, šīs zāles var ievērojami atvieglot pacienta dzīvi, bet nav iespējams izārstēt reimatoīdo artrītu ar nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem. Tās netiek izmantotas, lai ārstētu artrītu, bet īslaicīgi samazinātu locītavas iekaisumu un sāpes. Tas nozīmē, ka viņi nevar apturēt slimības attīstību, bet tos lieto tikai simptomātiski. Un, tiklīdz pacients pārtrauc to lietot, slimība pakāpeniski atgriežas.

Tomēr, tā kā personai, kas slimo ar reimatoīdo artrītu, ir ļoti grūti bez nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem, un NSAID lietošana artrīta lietošanai prasa daudz laika, runāsim par to, kā tos vislabāk izmantot.

Ārstēšanai jāsākas ar vismazāk toksiskām zālēm. Tas ir, tie, kas ātri uzsūcas un viegli izdalās no organisma. Šādas zāles ir diklofenaks, ibuprofēns, ketoprofēns un to atvasinājumi, kā arī selektīvi pretiekaisuma līdzekļi movalis. Indometacīns, piroksikāms, ketorolaka un to analogi tiek izvadīti no ķermeņa ilgāk, tiek uzskatīti par "smagākiem" medikamentiem, tāpēc viņi cenšas tos noteikt retāk, galvenokārt tiem pacientiem, kuriem ir mazāks nieru, sirds un asinsvadu sistēmas un kuņģa blakusparādību risks. Turklāt, ņemot vērā, ka gados vecākiem cilvēkiem indometacīns var izraisīt garīgo traucējumu attīstību, to parasti ordinē tikai jauniem vai vidēji veciem pacientiem.

Otrais atlases kritērijs ir zāļu efektivitāte. Parasti nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu lietošanas terapeitiskā iedarbība strauji attīstās pirmo trīs līdz septiņu ārstēšanas dienu laikā. Ja šajā laikā pretiekaisuma līdzekļa lietošana nav uzlabojusies, tā jāmaina uz citu.

Šajā gadījumā diklofenaks tiek uzskatīts par vienu no efektīvākajiem pretiekaisuma līdzekļiem. Tiesa, daudzi pacienti un pat ārsti baidās no pārāk detalizēta zāļu apraksta. Īpaši šī daļa, kurā precīzi uzskaitītas visas iespējamās komplikācijas un blakusparādības. Lielākā daļa cilvēku, kas lasījuši abstraktu, uzskata, ka viņiem noteikti būs visas uzskaitītās komplikācijas. Tikmēr diklofenaks nav sliktāks par aspirīnu, ko daudzi cilvēki dzer bez domāšanas. Tikai abstrakts, lai diklofenaks tiktu rakstīts godīgāk un sīkāk. Un šīs blakusparādības parādās tālu no visiem cilvēkiem, pat gadiem ilgi lietojot diklofenaku vai tā analogus.

2. Selektīvi pretiekaisuma līdzekļi (narkotiku movalis).

Selektīvie pretiekaisuma līdzekļi - zāles Movalis - tika izstrādāti, lai samazinātu blakusparādību skaitu, lietojot ilgtermiņa medikamentus. Reimatoīdā artrīta gadījumā movalis ir gandrīz tikpat efektīvs kā citi nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, novērš iekaisumu un sāpes, bet tam ir minimālas kontrindikācijas un rodas mazāk nevēlamu blakusparādību, īpaši no kuņģa-zarnu trakta. To var dzert ilgu laiku, kursi svārstās no vairākām nedēļām līdz vairākiem mēnešiem un pat gadiem (protams, tikai ārsta uzraudzībā).

Movalis ir viegli lietojams - pietiek ar vienu zāļu vai sveces tableti visai dienai, tas ir, tas jālieto vienu reizi dienā: no rīta vai naktī. Un akūtākajos gadījumos ir izstrādāta injicēta Movalis forma intramuskulārām injekcijām.

Tajās situācijās, kad mums ir nepieciešams ātri pārtraukt spēcīgu sāpju uzbrukumu locītavās, mēs varam izmantot movalis injekcijas formā pirmajām 5-7 dienām un pēc tam pāriet uz līdzīgu tablešu lietošanu, kas pacientam būs nepieciešams ilgstoši lietot nākotnē.

3. Kortikosteroīdu hormoni (kortikosteroīdi).

Lai sniegtu ātru palīdzību reimatoīdā artrīta slimniekiem, daudzi ārsti, it īpaši ārzemnieki, papildus nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem, nevilcinieties izrakstīt pretiekaisuma kortikosteroīdu hormonus: prednizolonu (pazīstams arī kā medikamenti), triamcinololu (pazīstams arī kā kenalog, polcortolons, triamsinolols, ko-coAc- tas pats metipred, medrol, depo-medrol), betametazons (pazīstams arī kā diprospans, phosterone, celeston).

Mūsu ārstu vidū ir divi atšķirīgi viedokļi par hormonālo kortikosteroīdu lietošanu. Daži ārsti nepārprotami atzinīgi vērtē to lietošanu medicīniskiem nolūkiem, bet citi pilnībā noraida un ignorē. Tā rezultātā pacienti, kas cenšas sekot „medicīnas modeļa” tendencēm, ir pilnīgi zaudēti: vai tādi hormoni ir noderīgi artrītam vai kaitīgiem, vai tos var izmantot vai ne? Nu, runāsim kopā.

No vienas puses, šādu hormonu lietošana gandrīz vienmēr veicina pacienta stāvokļa skaidru uzlabošanos. Nekavējoties sāpes locītavās samazinās, rīta stīvums pazūd, vājums un drebuļi pazūd vai samazinās. Protams, šāds ātrs rezultāts padara jebkuru pacientu pateicīgu ārstam. Un apmaksātas medicīnas apstākļos šis pateicība bieži tiek pastiprināta finansiāli - par šādu atvieglojumu pacients ir gatavs maksāt naudu un daudz no tā, - kas ir galvenais stimuls rietumu un mūsdienu apmaksātajai medicīnai.

Diemžēl pacientiem, kuri lieto kortikosteroīdu hormonus, bieži vien nav ne jausmas, ka viņi saņem diezgan spēcīgu triecienu visām ķermeņa sistēmām. Galu galā, kortikosteroīdi ir stresa hormoni. Un, kamēr pacients lieto šos hormonus, viņš jūtas labi. Bet, ja jūs tos atceļat vai samaziniet devu, slimība burtiski dubultojas vai trīskāršojas ar personu.

Jūs varat jautāt: varbūt, tad jums nevajadzētu atcelt hormonus, bet turpināt tos lietot visu laiku? Nē, tas nav risinājums. Tas, ka laika gaitā kortikosteroīdi vairs nesamazina sāpes, kā arī to lietošanas sākumā, ir puse no problēmas. Sliktākais, blakusparādības no to lietošanas pakāpeniski "uzkrājas".

Ir diezgan maz šādu blakusparādību - kortikosteroīdi palīdz attīstīt Itsenko-Cushing simptomu kompleksu, kurā nātrija un ūdens tiek saglabāts organismā ar iespējamu tūsku un asinsspiediena paaugstināšanos. Turklāt šādi hormoni paaugstina cukura līmeni asinīs līdz cukura diabēta attīstībai, palīdz paaugstināt ķermeņa masu, samazina imunitāti, izraisa kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlu parādīšanos dažiem pacientiem, palielina asins recekļu risku. Ilgstoši lietojot kortikosteroīdus, var rasties pinnes, mēness līdzīgas sejas, menstruāciju traucējumi un hemorāģiska pankreatīta attīstība. Dažiem pacientiem rodas nervu sistēmas reakcijas: bezmiegs, euforija, uzbudinājums (dažos gadījumos pat ar psihozes attīstību) parādās epilepsijas veida krampji. Turklāt ar ilgstošu lietošanu ārstnieciskie kortikosteroīdi nomāc organisma dabisko hormonu veidošanos.

Tā rezultātā agrāk vai vēlāk nāk laiks, kad blakusparādību dēļ pacients ir spiests atteikties lietot kortikosteroīdu hormonus. Bet tas nav tik vienkārši izdarāms. Ķermenis vairs nevar veikt bez kortikosteroīdu uzņemšanas no ārpuses, un strauja to devas samazināšanās izraisa strauju veselības pasliktināšanos un locītavu sāpju pastiprināšanos. Tādēļ ir nepieciešams pakāpeniski samazināt patērēto hormonu devas, vairākus miligramus nedēļā. Un galīgo atcelšanu noņemt vairākus mēnešus. Bet pat ar šādu pakāpenisku hormonu devas samazināšanos, process reti notiek nesāpīgi ķermenim.

Tātad, pirms pacienta hormonu terapijas izrakstīšanas, ārsts sver trīs reizes, kas būs vairāk no šādas ārstēšanas - kaitējuma vai ieguvuma. Manuprāt, hormoni jāparedz tikai ar augstu artrīta aktivitāti, ar "zakashlivanii" iekaisuma parametru analīzē (piemēram, paaugstināts ESR vai ROE, kas pārsniedz 40 mm / h, ar spēcīgu C-reaktīvā proteīna, seromucoīdu un citu rādītāju līmeņa pieaugumu) ), it īpaši, ja iekaisums nav nolaists ar nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem, un to pavada stipras sāpes un slimības vājums.

Un, protams, hormoni noteikti jāparedz, veidojot vairākus tā sauktos sistēmiskos artrīta komplikācijas - Felty sindroms, Still sindroms, reimatiskā polimialģija utt. Tas ir, no vienas puses, ārstam nav tiesību izrakstīt hormonus visiem, bet viņam nevajadzētu atteikties to piemērošanu gadījumos, kad tie patiešām ir vajadzīgi. Patiešām, dažās situācijās hormonu izmantošana bez pārspīlējuma var glābt pacienta dzīvi. Tāpēc, lai pievērstos jautājumam par to lietošanu, tam jābūt ļoti līdzsvarotam, un, protams, jāņem vērā arī kontrindikācijas hormonālai ārstēšanai.

Fizikālās un mehāniskās iedarbības metodes uz imūnsistēmu

1. Krūškurvja limfas kanāla drenāža.

Šīs procedūras laikā limfas ievada no krūšu kurvja caur kanalizācijas aparātu. Iegūto limfu ievieto centrifūgā, un šūnu nogulsnes atdala no limfas, izmantojot centrifūgu. Pēc tam attīrītās limfas šķidrā daļa tiek atgriezta caur drenāžu limfātiskajā kanālā. Tādā veidā limfātiskās šūnas tiek attīrītas un izvadītas no iekaisuma un šūnu sadalīšanās produktiem un no kaitīgo mikroorganismu būtiskiem elementiem. Terapeitiskā iedarbība notiek 1-2 nedēļu laikā pēc ilgstošas ​​drenāžas darbības. Tomēr dažas nedēļas pēc drenāžas noņemšanas slimība bieži atkārtojas, tāpēc krūšu kurvja drenāža tagad reti tiek izmantota artrīta ārstēšanai.

2. Limfocitoforēze.

Limfocitoforēzes laikā, izmantojot centrifūgu, no asinsrites asinīm lēnām tiek izvadīti 2 asins šūnu veidi - limfocīti un monocīti. 1 minūšu laikā ir iespējams iztīrīt 50-75 ml asiņu, un šajā gadījumā 4 stundas pēc procedūras tiek izņemti aptuveni 11-13x1010 limfocīti. Rezultātā asins "reaktivitāte" samazinās un iekaisuma pakāpe samazinās. Šī metode ir vieglāka krūškurvja limfas cauruļvada novadīšana, tā ir vieglāk pacietīga. Bet tas prasa dārgas iekārtas, tāpēc procedūras izmaksas ir augstas. Turklāt limfocitoforēze dod arī ļoti īslaicīgu un seklu pozitīvu efektu (tikai dažas nedēļas). Tāpēc metode netiek plaši izmantota un tiek izmantota reti.

3. Plazoforēze.

Plasmafēzes laikā mehāniski noņem lielu daudzumu asins plazmas, kas satur reimatoīdo faktoru, imūnkompleksus, iekaisuma mediatorus un citus patoloģiskus piemaisījumus. Tajā pašā laikā pacienta asinsritē injicē donora plazmu vai albulīnu. Lai iegūtu pilnu terapeitisko efektu, vienā sesijā, kas ilgst vairāk nekā 5 stundas, tiek izvadīts liels daudzums plazmas: apmēram 40 ml plazmas katram pacienta ķermeņa masas kilogramam. Ārstēšanas kurss noteica 15-20 procedūras 6 nedēļas.

Procedūras rezultātā ievērojami samazinās imūnglobulīnu, ESR vai ESR un citu iekaisuma elementu skaits; ir skaidrs pacienta stāvokļa uzlabojums. Pateicoties šai procedūrai, plazmasferēzi var veiksmīgi izmantot gan kā palīgterapiju pamata zāļu lietošanai, gan "gaidīšanas režīmā", bet pamata terapijai vēl nav bijis laika rīkoties. Tomēr procedūras laikā var būt dažas komplikācijas. Šķidruma aizture var rasties organismā, var rasties pietūkums, kā arī var samazināties kālija un hemoglobīna daudzums asinīs.

Otrais plazmoforēzes mīnuss ir salīdzinoši augstās procedūras izmaksas. Ņemot vērā to, ka pacientam nepieciešama vismaz 15 ārstēšanas procedūras, šāda terapija bieži prasa ļoti augstas materiālās izmaksas. Un atkal, procedūras sekas nav ļoti stabilas - bez vienlaicīgas ārstēšanas pacienta ķermenis pēc dažiem mēnešiem atgriežas savā “sākotnējā stāvoklī”. Tādēļ ideālā gadījumā pacientam plazmasforēzi vajadzētu ievadīt tikai kā kombinētas terapijas daļu, kombinācijā ar pamata preparātiem.

4. Limfoido audu starojums.

Šī metode sastāv no limfātisko audu (limfmezglu, liesas, aizkrūts dziedzera) secīgas apstarošanas ar devām līdz 150-220 rad. Pirmo reizi metode tika pielietota 1980. gadā. Pēc ārstēšanas kursa (līdz pat 4000 prieku pa kursu), pacienti ar reimatoīdo artrītu pamanīja skaidru stāvokļa uzlabošanos, kas dažos gadījumos samazina lietoto kortikosteroīdu hormonu un nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu skaitu, un dažos gadījumos tos pat atceļ. Uzlabošanas periods pēc procedūras ilguma ir no 1 līdz 2 gadiem. Bet dažos gadījumos ārstēšanas vai apstarošanas procesā pacientiem ir dažas komplikācijas: slikta dūša, vājums, leikocītu skaita samazināšanās asinīs un dažreiz citas blakusparādības.

Aktīvās reimatoīdā artrīta lokāla ārstēšana

1. Kortikosteroīdu hormonu intraartikulāra ievadīšana.

Visbiežāk kortikosteroīdu hormoni tiek injicēti locītavās ar locītavu: kenalog, diprospan, hidrokortizons, phlosterone, celeston, metipred, depo-medrol. Kortikosteroīdi ir labi, jo tie ātri un efektīvi nomāc sāpes un iekaisumu locītavas pietūkumā un pietūkumā. Tas ir ātrums, ar kādu tiek sasniegts terapeitiskais efekts - iemesls, kāpēc kortikosteroīdu injekcijas ir ieguvušas īpašu popularitāti ārstu vidū.

Kortikosteroīdu hormonu ievadīšana locītavā palīdz pacientam izdzīvot īpaši akūtu individuālu locītavu iekaisumu. Šādas intraartikulāras injekcijas var ievērojami atvieglot pacienta dzīvi pat smagos reimatoīdā artrīta gadījumos. Bet parasti injekcijas terapeitiskais efekts ilgst tikai 3-4 nedēļas. Tad iekaisums sāk augt.

Tas nozīmē, ka šādas injekcijas nekādā ziņā nav panaceja. Turklāt tos nevar izdarīt pārāk bieži - pretējā gadījumā hormoniem būs negatīva ietekme uz visu ķermeni. Tāpēc intervāliem starp šādām procedūrām jābūt vismaz 7-10 dienām. Un vienā locītavā summā, pat ar lieliem intervāliem, nav vēlams veikt vairāk nekā 5-8 hormonālas injekcijas. Galu galā, pārāk biežas hormonu injekcijas izraisa locītavu un apkārtējo muskuļu saišu struktūras pārkāpumu, pakāpeniski izraisot locītavas zaudēšanu un skrimšļa iznīcināšanu.

2. Lāzerterapija.

Šai metodei ir viegls pretiekaisuma efekts reimatoīdā artrīta gadījumā. Lāzerterapiju izmanto kā atsevišķu metodi reimatoīdā artrīta ārstēšanai un kombinācijā ar pamata terapiju.

Ir divi pacienta ķermeņa iedarbības veidi ar lāzera starojumu. Reimatoīdā artrīta akūtajā fāzē lāzers neapstaro pacienta locītavas, bet ulnāras vēnu reģions - tas ir, starojums ietekmē asinsriti, kas cirkulē organismā. Tiek uzskatīts, ka pēc lāzera apstarošanas asinīs organismā rodas dažādas pozitīvas pārmaiņas: imunitāte normalizējas, uzlabojas orgānu un audu piegāde asinīs, samazinās jebkurš iekaisums un tiek nomākti infekcijas centri.

Slimības hroniskajā fāzē (ar analīžu normalizāciju un ķermeņa temperatūru) lāzers tieši ietekmē pacienta ar reimatoīdo artrītu locītavas. Tas tiek darīts ar nosacījumu, ka pacientam ir normāli testi un ķermeņa temperatūra. Uzlabojumi pēc lāzerterapijas tiek novēroti 80% pacientu, lai gan ārstēšanas kursa sākumā notiek īslaicīga slimības paasināšanās.

Kopumā visizdevīgākie rezultāti novēroti pacientiem ar lēnu, vieglu reimatoīdā artrīta formu. Smagos slimības veidos lāzers ir neefektīvs. Ārstēšanas kurss sastāv no 15-20 procedūrām, kas tiek veiktas katru otro dienu.

Lāzera lietošanas kontrindikācijas ir audzēja slimības, asins slimības, hipertireoze, infekcijas slimības, fiziska izsmelšana, asiņošana, miokarda infarkts, insults, tuberkuloze, ciroze, hipertensija.

3. Krioterapija - pakļaušana vietējai dzesēšanai.

Krioterapija ir viens no labākajiem vietējiem ārstēšanas līdzekļiem reimatoīdā, psoriātiskā un reaktīvā artrīta ārstēšanā, kā arī Bechterew slimībā. Krioterapija tiek veiksmīgi izmantota gan akūtās, gan hroniskās reimatoīdā artrīta fāzēs. Ārstēšana ir praktiski nekaitīga un tai nav gandrīz nekādu kontrindikāciju, bet ir nepieciešama regularitāte. Uzlabojumi pēc krioterapijas ir novēroti vairāk nekā 80% pacientu ar reimatoīdo artrītu.

Ir divas galvenās krioterapijas aparatūras metodes: sausā krioterapija (ultra zemas temperatūras iedarbība gaisā, jo īpaši cryosaun lietošana) un "šķidrā krioterapija" - iedarbība uz ķermeni ar šķidro slāpekļa plūsmu.

Ja "šķidrā krioterapija" uz skartajiem savienojumiem vai atpakaļ nospiež šķidruma slāpekļa plūsmu, slāpeklis ātri iztvaiko un ātri atdziest iedarbības vietu. Šīs procedūras rezultātā ir iespējams panākt izteiktu ķermeņa un skarto locītavu reakciju - samazinās locītavu iekaisums un pietūkums, uzlabojas asins cirkulācija un vielmaiņa, samazinās sāpes. Ārstēšanas kurss ietver 8-12 procedūras, kas tiek veiktas katru dienu vai katru otro dienu.

Ar pareizu iedarbību krioterapija ar šķidru slāpekli gandrīz nekonstatē kontrindikācijas un to var lietot arī gados vecāku, novājinātu pacientu ārstēšanai. To nevar lietot tikai ar Raynaud sindromu, dažiem aritmijas gadījumiem un tūlīt pēc sirdslēkmes vai insulta.

Sausā krioterapijas laikā kailais pacients ļoti īsā laikā tiek ievietots īpašā telpā - kriosunauna, kur tiek piegādāts ļoti auksts gaiss. Sausai krioterapijai ir mazāka lokāla ietekme uz atsevišķu pacientu iekaisuma locītavām, bet, tāpat kā šķidra krioterapija, ir laba ietekme uz vispārējo stāvokli pacientiem ar reimatoīdo artrītu - īpaši, ja pacientam ir liela locītavu grupa, kas nekavējoties iekaisušas. Tomēr ceteris paribus, sausā krioterapija komerciālajos medicīnas centros parasti ir daudz dārgāka nekā šķidrā krioterapija, jo tā prasa sarežģītāku un dārgāku aprīkojumu.

4. Ārstnieciskās ziedes un krēmi.

Ārstnieciskās ziedes un krēmi bieži tiek reklamēti kā līdzekļi, lai garantētu dziedināšanu no locītavu slimībām. Tomēr ar artrītu ārstnieciskās ziedes var tikai nedaudz atvieglot pacientu. Parasti reimatoīdā artrīta gadījumā tiek izmantotas ziedes, kuru pamatā ir nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (indometacīns, butadions, garš, voltarēns-gēls, ātrgelss uc). Diemžēl tie nedarbojas tik efektīvi, kā mēs gribētu, jo āda neietver ne vairāk kā 5-7% no aktīvās vielas, un tas nav pietiekami, lai attīstītu pilnvērtīgu pretiekaisuma iedarbību. Bet tad šīs ziedes gandrīz nekad neizraisa šīs blakusparādības, kas rodas no nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu iekšējās lietošanas. Tas ir, tie ir praktiski nekaitīgi.

Reimatoīdā artrīta fizioterapijas ārstēšana

Masāža un jebkuras fizioterapijas procedūras, izņemot krioterapiju un lāzeru, reimatoīdajam artrītam tiek veiktas tikai tad, kad ir beidzies artrīta paasinājums, un asins skaitīšana atgriežas normālā stāvoklī. Galu galā, fizioterapijai un masāžai ir stimulējošs efekts uz ķermeni, kas ir noderīgs artrīta ārstēšanai, bet ar artrītu tas var palielināt locītavu iekaisumu. Tāpēc fizioterapija un masāža tiek veikta tikai normālā ķermeņa temperatūrā, labās asins analīzēs un locītavu apsārtuma un pietūkuma trūkumā (apsārtums un pietūkums norāda uz patoloģiska "iekaisuma" šķidruma uzkrāšanos locītavā).

Es vēlreiz uzsveru: masāža un gandrīz jebkuras fizioterapeitiskās procedūras, izņemot krioterapiju un lāzeri, ir absolūti kontrindicētas vidēja un augsta reimatoīdā artrīta aktivitātes gadījumā, bet ievērojams locītavu iekaisums turpinās! Un tikai pēc saasināšanās novēršanas var pāriet uz mīksto masāžu un fizioterapiju, lai sasniegtu slimīgo locītavu asinsrites uzlabošanos, samazinātu to deformāciju un palielinātu to mobilitāti.

Šim nolūkam tiek izmantots infrasarkanais starojums, diatherma, UHF, parafīna vasks, ozokerīts un terapeitiskā dūņas. Šie fizioterapijas veidi veicina muskuļu relaksāciju un locītavu kontrakcijas izskaušanu, uzlabo slimo locītavu uzturu. Fonoforēze ar zālēm (piemēram, hidrokortizonu) arī tiek veiksmīgi izmantota. Fonoforēzei ir viegla pretiekaisuma iedarbība uz pacienta locītavām.

Radioterapiju retāk lieto reimatoīdā artrīta gadījumā. Metode ietver skarto locītavu pakļaušanu mazām rentgenstaru devām. Nelielām radiācijas devām ir izteikta pretsāpju un pretiekaisuma iedarbība, un tās nerada nopietnas komplikācijas. Dažreiz staru terapiju izmanto, lai pastiprinātu pamata zāļu pretiekaisuma iedarbību, pat ar aktīvo reimatoīdo artrītu.

Uzturs reimatoīdā artrīta ārstēšanai

Uzturs reimatoīdā artrīta gadījumā ir viena no svarīgākajām ārstēšanas sastāvdaļām. Dažiem pacientiem ir skaidra saistība starp iekaisuma aktivitāti un noteiktu pārtikas produktu pielaidi. Artrīta saasināšanās notiek, ēdot pārtiku, kas "alergēni" organismā, un to atcelšana noved pie stāvokļa uzlabošanās. Visbiežāk, pēc dažu zinātnieku domām, reimatoīdā artrīta iekaisuma procesa paasinājums veicina kukurūzas, kviešu, cūkgaļas, citrusaugļu, auzu, rudzu, piena un piena produktu patēriņu. Tas nozīmē, ka visiem šiem produktiem, ja iespējams, jābūt ierobežotiem vai izslēgtiem no reimatoīdā artrīta pacienta uztura. Ieteicams izmantot zivis, zivju eļļu un citas jūras veltes, kā arī dārzeņus, augļus, vistas olas, pērļu miežus un griķu putraimus. Ēdieniem jābūt daļējiem un biežiem, 5-6 reizes dienā.

Vārīšanai vēlams tvaicēt. Mēģiniet samazināt sāls lietošanu un ēst pēc iespējas mazāk ceptu vai kūpinātu ēdienu. Daži zinātnieki iesaka pacientiem ar reimatoīdo artrītu pārslēgties uz diētu Nr. 10 (skatīt 1. nodaļu).

Raksts Dr. Evdokimenko © par grāmatu "Artrīts", publicēts 2003. gadā.
Rediģēts 2011. gadā
Visas tiesības aizsargātas.